Mini Bolides Club Jura (MBCJ)

Modulo di registrazione

1. Informazioni personali
Cognome :
Nome :
Data di nascita :
Indirizzo :
NAP / Località :
Telefono :
E-mail :
2. Categoria di socio & quota

(Barrare la categoria corrispondente)

3. Pratica
4. Impegni
Fatto a :

Il :
Firma :
(Firma dei genitori per i junior)